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Comitato Nazionale per le politiche sulla Sanità e sulla Università, la Ricerca Scientifica ed il Trasferimento Tecnologico

Comitato Nazionale per le politiche sulla Sanità e sulla Università, la Ricerca Scientifica ed il Trasferimento Tecnologico

Coordinatori Prof Massimo Miscusi e Prof Fabio De Giorgio

Comitato sanità università ricerca – “La finalità del Comitato è quella di creare una piattaforma di discussione tra personalità del mondo della sanità, dell’università, del mondo delle professioni e della politica, tramite tavoli di lavoro, convegni e dibattiti su specifiche tematiche, per identificare le criticità delle attuale legislazione e definire nuove proposte politiche.”

“ La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.”
Questo è l’articolo 32 della nostra Costituzione. Una conquista del diritto, del progresso e della civiltà. Essa sancisce che ogni cittadino ha diritto alla salute, intesa come benessere fisico e psichico, ed ogni cittadino ha diritto di accesso alle stesse modalità ed alla stessa qualità di cura.

La nostra Costituzione obbliga lo Stato quindi ad allestire un’organizzazione sanitaria ed un sistema di cura capace di raggiungere ogni cittadino e soddisfare le sue esigenze di salute.

La legge 23 dicembre 1978, n. 833 soppresse il sistema mutualistico ed istituì il “Servizio sanitario nazionale” (SSN), con decorrenza dal 1º luglio 1980.

Il SSN si basa su tre principi fondamentali: il principio di universalità, secondo il quale vengono garantite prestazioni sanitarie a tutti, senza distinzione di condizioni individuali, sociali e di reddito; il principio della uguaglianza, per il quale tutti, a parità di bisogno, hanno diritto alle medesime prestazioni; il principio di globalità, che prevede che il sistema debba occuparsi non solo della cura, ma anche della prevenzione e della riabilitazione.
Concorrono alla genesi della legge istitutiva del SSN, anche principi come il rispetto della libertà e della dignità della persona, la volontarietà e la gratuità dei trattamenti sanitari.
Tutto sempre nel rispetto dei dettami della nostra Costituzione.

Da un punto di vista politico, con l’istituzione del SSN, fu introdotta una novità assoluta, ovvero il decentramento dei poteri decisionali con l’istituzione delle USL (unità sanitarie locali), a cui venne concretamente affidata la gestione dell’assistenza sanitaria. La gestione delle USL fu attribuita ad organi elettivi politici, ritenuti più idonei a tutelare i diritti dei cittadini perché eletti direttamente dai cittadini stessi.

I principi che portarono alla nascita del SSN, senz’altro condivisibili da un punto di vista teorico, si rivelarono però ben presto utopistici, almeno per gran parte dei cittadini. Tra le cause del fallimento ci furono, l’aumento incontrollato dei centri di costo, la mancanza di una regia unica di gestione economica e di standard qualitativi dei servizi erogati, la dilagante corruzione.

Dinanzi quindi ad una crescente richiesta di salute da parte della popolazione, nonostante il progressivo miglioramento degli standard scientifici e tecnologici, il SSN non riuscì sempre a mantenere gli obbiettivi sperati, con un aumento incontrollato dei costi ed una qualità del servizio che in molte parti del Pese è rimasta scadente ed insufficiente.

Fu così che negli anni ’90 si procedette ad una revisione del SSN.
Con l’istituzione delle Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere, l’obiettivo del legislatore era quello di porre attenzione ai costi ed alla qualità del servizio erogato, in una logica di mercato concorrenziale.

Bene le premesse, ma anche in questo caso gli obbiettivi furono disattesi. Amaramente. Anzi negli ultimi anni, i dati oggettivi ci dicono che la spesa sanitaria ha continuato a lievitare (71,3 miliardi di Euro nel 2001, 97,6 miliardi di Euro nel 2008, fino ai 113 miliardi di Euro nel 2015) a fronte di una qualità che non riesce ad essere omogeneamente accettabile su tutto il territorio nazionale.

Il naufragio delle speranze di avere riduzione dei costi e mantenimento di standard elevati trova ragione in alcuni fattori principali, quali l’insufficienza della organizzazione territoriale ed ospedaliera, l’incapacità manageriale dei direttori generali scelti non per merito ma spesso solo per appartenenza politica, la dilagante corruzione nel meccanismo degli acquisti dei beni e dei servizi, la mancanza di un controllo vero sui risultati dei dirigenti medici e su quelli amministrativi.
Tutto ciò ha prodotto dei risultati mediocri, e spesso situazioni odiose, insopportabili, cioè tutti quelli casi di malasanità per cui trasecoliamo e ci indigniamo.

113 miliardi di euro

Si dice che alcuni altri Stati europei spendano anche di più per la propria Sanità (dato relativo alla percentuale di spesa rispetto al PIL del Paese), ma in Italia la cifra è incredibile ed inaccettabile se pensiamo al risultato ottenuto.
Questa spesa enorme grava in maniera significativa sul nostro debito pubblico e sulla fiscalità degli italiani a fronte di un servizio erogato totalmente inefficace, totalmente inefficiente, che non assicura oggi gli stessi diritti di salute a tutti i cittadini.

Non è più sostenibile un SSN che a fronte della sua spesa mastodontica, riesca a dare appuntamenti per esami strumentali a pazienti oncologici con mesi di attesa, che non riesca a gestire il sistema delle emergenze offrendo dignità ai pazienti critici ed ai loro parenti o che lasci sole quelle famiglie che devono convivere con la disabilità cronica.

Dobbiamo ammettere che quindi, al di là dell’impegno dei medici, spesso gli unici a metterci la faccia ed a tentare di risolvere con la loro professionalità situazioni organizzative disastrose, è il sistema stesso a non funzionare.

Il dato di fatto incontrovertibile è che il nostro SSN è totalmente inefficace nell’assicurare proprio quei diritti per i quali è nato e per i quali esiste.
Dobbiamo aggiungere inoltre che l’attuale organizzazione sanitaria non assicura un altro diritto a nostro avviso fondamentale per ogni singolo cittadino, ovvero quello della libera scelta.
La realtà è che oggi è libero di scegliere solo chi ha le risorse per farlo.
Gli altri devono accettare quello che il caso riserva per loro.

Questi problemi sono stati naturalmente analizzati anche a livello politico, ed è ormai chiaro a tutti quelli che si occupano di salute e di organizzazione sanitaria che il SSN è in pericolo di vita, è agonizzante.

Voglio dire che il SSN nella sua attuale formulazione non è più sostenibile.

Proprio per questa consapevolezza, sin dagli anni 90, le regioni, soffocate sempre più da difficoltà economiche, hanno iniziato una progressiva dismissione della gestione diretta della sanità, che è stata parallelamente demandata a gruppi privati accreditati.

In linea di principio nulla di male, perché la sanità privata spesso si contraddistingue per efficienza e qualità. Il privato cioè è sicuramente più bravo dello Stato nella gestione economica delle aziende.

Tuttavia nell’affermare che una gestione di tipo aziendale, responsabile, della Sanità è doverosa, preme innanzitutto definire preliminarmente un principio fondamentale: le aziende sanitarie non possono avere come unico obiettivo del loro funzionamento l’utile, il guadagno.
Infatti, quando i medici e gli ospedali sono più qualificati, spesso il bilancio economico del trattamento di patologie complesse prevede ed impone una perdita. Le perdite non vanno cancellate scegliendo di non trattare le patologie più complesse, ma vanno compensate con altre fonti di guadagno nel principio di una sana aziendalizzazione.
In questa ottica i manager della sanità più preparati e qualificati sono quelli che sanno allestire strutture di alto livello, che si fanno carico di casi complessi e costosi, ma che sanno mantenere le giuste entrate attraverso fonti differenziate, quali per esempio l’attività l’intra-moenia.

Dunque nulla in contrario alla sana coesistenza ed alla commistione tra pubblico e privato, un privato capace però di assicurare sempre i diritti fondanti l’attuale SSN, ed un pubblico che non ceda un millimetro sulla difesa della universalità e della gratuità della salute pubblica e sul controllo degli standard qualitativi dei privati.

Quello che andrebbe rivisto oggi però sono però le modalità di finanziamento dei privati accreditati.

Di fatto si è costituito un sistema ibrido in cui coesiste una sanità pubblica, una privata accreditata ed una privata pura.
La sanità pubblica sta progressivamente dismettendo il suo impegno a favore del privato accreditato, mentre la sanità privata pura, che viene finanziata essenzialmente dal meccanismo del rimborso assicurativo e non riceve nessun fondo pubblico, rappresenta solo una percentuale irrisoria del sistema.

Le Regioni, che dovrebbero affidare ad un mercato di privati capaci e meritevoli la gestione autonoma di una quota parte del SSN, cedono invece a pochi gruppi privati, proprietari dei principali Ospedali e Centri nevralgici della sanità privata italiana accreditata, enormi somme di denaro perché eroghino quei servizi che esse non riescono a garantire.
I privati accreditati, che hanno formato ormai un monopolio, guadagnano quindi più sulla incapacità dello Stato che sulle loro capacità imprenditoriali, con molti onori e pochi oneri.

Si tratta di un finanziamento sicuro, protetto, non di un libero mercato. La differenza è sostanziale.

Il problema nasce inoltre dalla modalità con cui viene definito questo finanziamento, deciso annualmente in base a volumi di prestazioni prestabiliti.
Cioè, all’inizio di ogni anno, le Regioni definiscono a priori un certo budget di spesa per ogni struttura privata accreditata, contrattandola con loro, per il rimborso di un volume di prestazioni stabilito in base alle esigenze del territorio ed alla loro disponibilità economiche.

Precisando che nella maggior parte dei casi si tratta di strutture capaci di garantire alti standard qualitativi secondo le normative vigenti, c’è un problema concettuale di fondo.
Questo sistema non permette la creazione di un mercato dei migliori, cosa che sarebbe auspicabile in un sistema in cui il privato deve essere incentivato a migliorare sempre di più la qualità dei propri servizi in un regime concorrenziale con il pubblico stesso e con gli altri privati.

Si tratta di un sistema che invece di generare efficienza nell’ottica concorrenziale, genera da una parte una riduzione del finanziamento delle strutture pubbliche, dall’altra un ulteriore spinta all’aumento della spesa complessiva. I dati della corte dei conti lo testimoniano.
Infatti ciascun imprenditore della sanità accreditata, dinanzi ad un regime non concorrenziale, ma che anzi assicura in ogni caso, a priori, un finanziamento sicuro sulla base di un accordo preventivo, tenderà a massimizzare il guadagno a fronte di una progressiva contrazione delle spese.

In questo sistema di finanziamento ex ante, c’è il grande rischio che molti degli ospedali privati convenzionati tenderanno a:- non farsi carico delle prestazioni più complesse, perché foriere di potenziali complicanze e quindi di costi maggiori, – allargare le indicazioni per erogare prestazioni a basso costo ed alta remunerabilità, – ridurre i costi del personale fino a prediligere la precarietà alla stabilità dei lavoratori.

Inoltre, ogni anno, attingendo direttamente dal budget prefissato il proprio guadagno, il privato accreditato si impegnerà per dimostrare di aver bisogno di somme progressivamente maggiori, anche in assenza di una reale necessità.

In questo meccanismo perverso, spettando alla politica, ovvero alla Regione ed alle Direzioni generali delle Aziende Ospedaliere e Sanitarie Locali, la definizione dei finanziamenti, dobbiamo tenere presente inoltre che altissime saranno le tentazioni di corruzione.
La cronaca ci insegna molto.

Il sistema che si sta affermando, direi di tipo privatistico più che privato, non sta modificando sostanzialmente la qualità del SSN, come ci si aspetterebbe. I diritti dei cittadini continuano spesso ad essere disattesi.
Soprattutto, in un regime teorico di sanità mista pubblica-privata, efficiente, di alta qualità, il cittadino dovrebbe poter scegliere liberamente in una sorta di mercato, la struttura in cui curarsi ed il sanitario a cui affidarsi, sempre sostenuto dal diritto della gratuità della cura.
Tutto questo ancora non c’è.
E lo Stato continua a spendere male.

Dobbiamo quindi ragionare su sistemi correttivi del SSN ed alternativi di finanziamento ai privati, più giusti e razionali.
Le risorse alla sanità privata invece potrebbero essere in larga parte recuperate dal mercato stesso, alimentato dal sistema delle assicurazioni sanitarie private, ancora molto poco diffuso in Italia.

Per i cittadini con impiego i costi delle coperture assicurative potrebbero essere a carico dei datori di lavoro, così come già avviene in moltissime aziende private ma anche pubbliche. Meccanismi di defiscalizzazione ad hoc invoglierebbero i datori di lavoro a fornire tali coperture.
Per chi è invece fuori dal mondo del lavoro, si troverebbe un capitolo di spesa pubblica per coprire i costi assicurativi, recuperato dalle stesse minori uscite per la sanità accreditata.

Il finanziamento della sanità privata attraverso un meccanismo di rimborso ex-post, quale quello assicurativo, permetterebbe allo Stato di non impegnare ingenti somme di denaro per finanziare un’attività privata che deve invece sorreggersi ed affermarsi in un libero mercato.

Le Regioni in questo modo avrebbero la possibilità di finanziare con più vigore un programma di sanità pubblica che deve assicurare innanzitutto a nostro avviso: – un sistema delle emergenze di qualità, capillare ed efficace; – grandi ospedali hub, dove ciascun cittadino potrà trovare le migliori competenze professionali e le migliori dotazione tecnologiche; – i policlinici universitari, laddove la necessità di una buona sanità si coniuga con il dovere di una formazione di eccellenza; – una rete di assistenza ospedaliera e/o domiciliare per le patologie invalidanti croniche e le disabilità.

Il sistema, una volta a regime, vedrebbe la maggior parte dei cittadini, dotati di una copertura assicurativa sanitaria, liberi di scegliere la struttura dove farsi curare, pubblica o privata; solo le strutture migliori, intese come quelle scelte dai cittadini, liberamente, sopravviverebbero ed avrebbero sempre più risorse per aggiornare la propria competenza e la propria dotazione tecnologica. Chi non fosse all’altezza chiuderebbe i battenti.
Le stesse Aziende Sanitarie sarebbero spinte a concorrere con i privati per erogare i servizi sempre migliori per i cittadini.

Abbiamo bisogno quindi di apporre correttivi al SSN.
La partecipazione dei privati all’opera dello Stato in ogni caso sarà decisiva nell’assetto di un nuovo ed efficiente SSN, ma, perché possano godere di tutti gli onori, essi dovranno assumersi anche gli oneri ed il rischio di impresa, così come sempre accade in un mercato concorrenziale, vero, libero, e non potranno mai disattendere i principi costitutivi fondamentali del SSN, quali l’universalità, l’uguaglianza, e la globalità.

Il lavoro che ci aspetta è difficile, ma abbiamo il dovere di provarci. Tutti assieme senza pregiudizi.

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